Informations adhérent
Responsable légal 1
Responsable légal 2
Autorisations du représentant légal
Autre personne à prévenir en cas d'urgence
Signature du représentant légal

Signez ci-dessous avec le doigt ou la souris.

Questionnaire de santé (adhérent mineur)

Pour obtenir la licence, la Fédération Française d'Escrime demande de renseigner le questionnaire de santé ci-dessous en famille, pour vous-même. Conformément à la procédure fédérale, les réponses ne sont pas à transmettre au club : seule votre attestation compte.

Consulter le questionnaire de santé FFE — cliquer pour lire

Réponds par OUI ou par NON. Il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider.

Depuis l'année dernière

  • Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
  • As-tu été opéré(e) ?
  • As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
  • As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
  • As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
  • As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
  • As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé(e) à interrompre un moment une séance de sport ?
  • As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
  • As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
  • As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
  • As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
  • As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)

  • Te sens-tu très fatigué(e) ?
  • As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
  • Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
  • Te sens-tu triste ou inquiet ?
  • Pleures-tu plus souvent ?
  • Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?

Aujourd'hui

  • Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
  • Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
  • Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Questions à faire remplir par tes parents

  • Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
  • Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
  • Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.

Protection des données personnelles (RGPD)
Renseignement sur le recueil des informations personnelles — cliquer pour lire

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la SOIG Section Escrime, qui se situe à son siège social du 21 Rue ROHMER, 67400 ILLKIRCH GRAFFENSTADEN pour :

  • effectuer votre inscription au club,
  • souscrire votre licence auprès de la Fédération Française d'Escrime,
  • vous informer sur les activités proposées par le club.

De façon plus précise, ces informations peuvent être transmises aux membres du bureau de la SOIG Section Escrime :

  • UHLHORN Gérard : Président du club
  • GERDOLLE Clément : Enseignant Responsable du club
  • SPINNER Morgane : Trésorière du club

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant par mail le Président de la SOIG Section Escrime : Gérard UHLHORN — soigescrime@gmail.com.

Nous vous informons de l'existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://conso.bloctel.fr/

En remplissant le présent formulaire, vous autorisez la SOIG Section Escrime à conserver les données personnelles vous concernant, qui ont été collectées de manière loyale et licite, pour une finalité déterminée, dans les conditions précisées ci-dessus.

Conformément aux dispositions légales, la SOIG Section Escrime s'engage à notifier à l'autorité de contrôle toute violation de données à caractère personnel vous concernant et à vous en informer.